Jumat, 29 Maret 2013

REGIONAL ANESTHESIA


REGIONAL ANESTHESIA (SPINAL, EPIDURAL and CAUDAL BLOCK)
MORGAN



http://1.bp.blogspot.com/-WHnTPCan_SA/TZgSUzcrgMI/AAAAAAAAA1Y/6yKAxgr1QSw/s320/Picture1.jpg

PENDAHULUAN
  • Spinal, kaudal dan epidural pertama kali digunakan sebagai prosedur operasi sekitar abad 20.
  • Blok sentral ini diperkenalkan secara luas pada tahun 1940.
  • Spinal, epidural, dan kaudal blok dikenal juga sebagai neuroaxial blok.

ANATOMI VERTEBRA
http://1.bp.blogspot.com/-qqsV273InT0/TZgTGIheYBI/AAAAAAAAA1g/hzyOUOE7Tn8/s200/Picture2.jpg
http://3.bp.blogspot.com/-9WXc2B1EkrI/TZgTQ1bhfRI/AAAAAAAAA1o/PF1t3D102jM/s200/Picture3.jpg
http://3.bp.blogspot.com/-JrGVlmsIkes/TZgTXWYvwFI/AAAAAAAAA1w/8iyIE-N8iK8/s200/Picture4.png

Mekanisme kerja
  • Blok Somatik
  • Blok Otonom
  • Manifestasi Kardiovaskuler
  • Manifestasi Pulmonal
  • Manifestasi Gastrointestinal
  • Manifestasi Tractus Urinarius
  • Manifestasi Metabolik dan Endokrin
Blok somatic
  • Blokade sensoris menghambat nyeri somatik dan visceral, sedangkan blokade motoris menyebabkan relaksasi otot skelet.
  • Perbedaan blokade berakibat blok simpatis (yang ditentukan oleh sensitivitas temperatur) 2 segmen lebih tinggi daripada blok sensoris (nyeri, raba halus) yang 2 segmen lebih tinggi daripada blokade motoris.
Blok otonom
  • Penghentian transmisi otonom pada radiks saraf spinal dapat menimbulkan blokade saraf simpatis dan parasimpatis.
  • Simpatis keluar dari torakolumbal, sedangkan parasimpatis keluar dari craniosacral.
Manifestasi kardiovaskuler
  • Terjadi penurunan tekanan darah → penurunan kontraktilitas myokardium dan penurunan nadi.
  • Blok saraf menimbulkan vasodilatasi dari kapasitas pembuluh vena, pengisian darah dan penurunan venous return ke jantung.
  • Vasodilatasi arteri juga menurunkan sistemik vasculer resisten.
  • Efek cardiovaskuler harus diantisipasi dengan meminimalis derajat hipotensi.
  • Sebelumnya dapat dilakukan loading cairan intravena 10-20 ml/kg pada pasien yang sehat dapat digunakan sebagai kompensasi dari pooling venous return.
  • Pemberian α adrenerik agonis dapat meningkatkan tekanan vena dan kontriksi arteriola atau keduanya.
  • Ephedrine efek langsung β adrenergik untuk meningkatkan nadi dan kontraksi dan juga vasokontriksi.

Manifestasi pulmonal
  • Perubahan klinis yang jelas dari fisiologi pulmomal umumnya minimal dengan blokade neuroaxial karena diapragma dipersarafi oleh saraf frenikus dengan serabut yang berasal dari C3-C5.
  • Pasien dengan penyakit paru kronis yang berat menggunakan otot pernafasan tambahan (otot interkostal atau abdominal) untuk inspirasi dan ekspirasi.
  • Blokade saraf yang tinggi dapat mengganggu otot-otot tersebut. Hal yang sama, batuk dan kemampuan untuk mengeluarkan sekret memerlukan otot-otot yang diperlukan untuk ekspirasi.à hati-hati penggunaan blokade tinggi.

Manifestasi gastrointestinal
  • Blokade neuroaxial, yang menimbulkan blokade simpatis menyebabkan tonus vagal lebih dominan dan menyebabkan usus contracted dengan aktif peristaltik.
  • Hepatic blood flow akan menurun dengan menurunnya MAP dari setiap teknik anestesi. Untuk operasi intraabdominal, penurunan perfusi hepatik lebih diakibatkan karena manipulasi bedah daripada akibat teknik anestesi.

Manifestasi saluran kemih
  • Renal Blood Flow diatur melalui mekanisme autoregulasi, dan hanya ada efek kecil dari blokade neuroaksial pada fungsi ginjal.
  • Anestesi neuroaksial pada level lumbal dan sakral memblokade kontrol saraf simpatis dan parasimpatis untuk fungsi vesica urnaria.
  • Hilangnya kontrol vessica urinaria otonom menyebabkan retensi urine sampai efek blokade hilang .

Manifestasi metabolik dan endocrine
  • Trauma bedah menimbulkan respon neuroendokrin Manifestasi kliniknya antara lain terjadi hipertensi intraoperatif dan postoperatif, takikardi, hiperglikemia, Katabolisme protein, penekanan respon imun, dan perubahan fungsi ginjal.
  • Blokade neuroaksial dapat sebagian menekan (pada operasi besar) atau memblok secara total (pada operasi ekstrimitas bawah) respons stres ini.
  • Dengan mengurangi pelepasan katecholamine, blokade neuroaksial dapat menurunkan aritmia perioperatif dan kemungkinan mengurangi kemungkinan terjadinya iskhemia.

Indikasi epidural dan spinal blok
  • Operasi perut bagian bawah
  • Operasi daerah inguinal
  • Operasi daerah urogenital
  • Operasi rektal
  • Operasi ekstremitas bawah 
http://2.bp.blogspot.com/-dUbZrjquIZU/TZgWljMV0EI/AAAAAAAAA2A/NCB1FIDDwVA/s320/Picture5.jpg

Antikoagulan oral
  • Pasien yang mendapat terapi warfarin jangka waktu lama harus dihentikan dan nilai PT dan INR normal.
  • Bila diberikan dalam waktu 24 jam dan hanya satu kali dapat dilakukan blok.
  • Bila pemberian lebih dari 24 jam dan lebih dari 1 kali PT dan INR dilakukan pemeriksaan.
  • Pencabutan kateter epidural dari pasien yang mendapatkan dosis kecil dari warfarin (5 mg/hari) aman dilakukan.

Obat antiplatelet
  • Bila akan dilakukan regional anestesi obat antiplatelet ini harus dihentikan karena mempengaruhi mekanisme pembekuan darah.
  • Penggunaan dari aspirin dan NSAIDs tidak meningkatkan resiko terhadap spinal hematom dari anestesi neuraxial atau pencabutan cateter epidural.
  • Penghentian obat anti platelet sesuai dengan akhir masa kerjanya.
  • Sebagai contoh : ticlopidine (ticlid) 14 hari, clopidogrel (plavix) 7 hari, abciximab(rheopro) 48 jam, dan eptifibatide (integrilin) 8 jam.
HEPARIN
  • Dosis kecil heparin yang diberikan sub kutan bukan merupakan kontraindikasi dilakukan anesthesia neuroaxioal.
  • Pada pasien yang mendapat heparin intraoperatif, blok anestesi harus dilakukan 1 jam atau lebih sebelum pemberian heparin.
  • Anestesi regional harus dihindari pada pasien yang mendapatkan dosis terapi heparin dengan peningkatan PTT.

Pasien Tidur atau Bangun?
  • Bila anestesi regional dilakukan bersamaan dengan anestesi umum. Anestesi regional dilakukan sebelum atau setelah induksi anestesi?

POSISI PASIEN
  • Sitting
  • Lateral decubitus
  • Prone

http://4.bp.blogspot.com/-pjdGeSP0gko/TZgX45hW_vI/AAAAAAAAA2I/iiNbvXXHFQE/s200/Picture6.png
http://1.bp.blogspot.com/-fw9YffkfokI/TZgYGW8dHXI/AAAAAAAAA2Q/i0deJG1xeHo/s200/Picture7.jpg

PENDEKATAN ANATOMI
  • Midline
  • Paramedian
  • Menilai tingginya blokade

http://2.bp.blogspot.com/-zf90L0FW-G0/TZgYsDd7bSI/AAAAAAAAA2Y/ZZ1kSR0tc8c/s200/Picture8.jpg


SPINAL ANESTESI
  • Rongga Subarahnoid memanjang dari foramen magnum hingga S1-S3.
  • Spinal blok disebut juga dengan subarachnoid blok atau intrathecal injection

SPINAL ANESTESI
  • Jarum spinal
http://1.bp.blogspot.com/-Ybbehm-7gqU/TZgZQb2dKQI/AAAAAAAAA2g/5ePYfRYLGRc/s200/Picture9.jpg
  • Spinal cateter.
  • Teknik khusus untuk spinal: untuk merasakan jarum sudah berada di ruang subarachnoid adalah 2 pop, pertama mengenai ligamentum flavum, kedua dura arachnoid. Adanya cairan cerebospinal yang mengalir ini memastikan rongga subarachnoid.
  • Faktor yang mempengaruhi blok

http://3.bp.blogspot.com/-jKf37_xFuIA/TZgZ6PLQj1I/AAAAAAAAA2o/cO7FCq3l_jI/s320/Picture10.jpg
http://4.bp.blogspot.com/-Dkj1yLKLcMc/TZgaCR9kJ_I/AAAAAAAAA2w/8E3Qa3KBQg8/s320/Picture11.jpg






 EPIDURAL ANESTESI
  • Dapat digunakan untuk prosedur operasi, obstetrik analgesia, pengelolaan nyeri postoperasi dan pengelolaan nyeri kronis.
  • Jarum epidural.

http://3.bp.blogspot.com/-BP8Pk_Wz7K8/TZgbwncqEDI/AAAAAAAAA24/VI9suwQSMJM/s320/Picture12.jpg










  • Kateter epidural
  • Teknik khusus untuk epidural
  • Faktor yang mempengaruhi blokade epidural
  • Kegagalan blokade epidural
  • Obat yang digunakan untuk epidural

http://3.bp.blogspot.com/-UGj9PB_IWOQ/TZgcc165nhI/AAAAAAAAA3A/GKO1WOV09-A/s320/Picture13.jpg









CAUDAL ANESTESI
  • Populer untuk pediatrik.
  • Dapat digunakan untuk operasi urogenital, rectal,inguinal dan ekstremitas bagian bawah.
  • Pada anak biasanya digunakan untuk pengelolaan nyeri post operasi.
  • Teknik khusus caudal blok

http://3.bp.blogspot.com/-M8xyxVqSBp4/TZgdKNLo-2I/AAAAAAAAA3I/Xoe5jCfacOk/s320/Picture14.jpg





  • Obat yang digunakan caudal blok.
  • 0,5-1 ml/kg 0,125-0,25 % bupivakain dengan atau tanpa epinephrine.
  • 15-20 ml dari lidokain 1,5-2% dengan atau tanpa epinephrine.
  • Dapat ditambahkan dengan morfin 50-70 µg/kg atau fentanyl 50-100 µg.

Komplikasi Blokade Neuroaxial:
Yang dihubungkan dengan reaksi fisiologis yang buruk
  • Blok tinggi
  • Henti Jantung pada Spinal Anestesi
  • Retensi urin

Komplikasi Blokade Neuroaxial :
Yang dihubungkan dengan penyuntikan dan pemasangan kateter
  • Anestesi tidak adekuat
  • Suntikan intravaskuler
  • Total Spinal Anestesi
  • Suntikan subdura
  • Sakit punggung (Backache)
  • Postdural puncture headache (post Spinal headache)

Komplikasi Blokade Neuroaxial:
Yang dihubungkan dengan penyuntikan dan pemasangan kateter
  • Injury neurologis
  • Hematom spinal atau epidural
  • Meningitis dan arachnoiditis
  • Abses epidural
  • Epidural kateter robek/putus

Komplikasi Blokade Neuroaxial:
Yang dihubungkan dengan Toksisitas Obat
  • Toksisitas sistemik
  • TNS (Transient Neurological Symptom)
  • Neurotoksisitas Lidokain

KESIMPULAN
  • Spinal, epidural dan caudal blok juga disebut sebagai Neuroaxial anestesi. Setiap blok ini dapat dilakukan dengan suntikan tunggal atau dengan kateter sehingga dapat dilakukan pemberian secara intermiten atau kontinu.
  • Melakukan tusukan lumbal (subarachnoid) harus dibawah L1 pada dewasa (L3 pada anak) untuk menghindari kemungkinan trauma oleh jarum pada medulla spinalis.
  • Tempat kerja utama blok neuroaxial adalah pada nerve root (radiks saraf).

Tidak ada komentar:

Poskan Komentar