REGIONAL ANESTHESIA

REGIONAL ANESTHESIA (SPINAL, EPIDURAL and CAUDAL BLOCK)

MORGAN

PENDAHULUAN

• Spinal, kaudal dan epidural pertama kali digunakan sebagai prosedur operasi sekitar abad 20.
• Blok sentral ini diperkenalkan secara luas pada tahun 1940.
• Spinal, epidural, dan kaudal blok dikenal juga sebagai neuroaxial blok.

ANATOMI VERTEBRA

Mekanisme kerja

• Blok Somatik
• Blok Otonom
• Manifestasi Kardiovaskuler
• Manifestasi Pulmonal
• Manifestasi Gastrointestinal
• Manifestasi Tractus Urinarius
• Manifestasi Metabolik dan Endokrin

Blok somatic

• Blokade sensoris menghambat nyeri somatik dan visceral, sedangkan blokade motoris menyebabkan relaksasi otot skelet.
• Perbedaan blokade berakibat blok simpatis (yang ditentukan oleh sensitivitas temperatur) 2 segmen lebih tinggi daripada blok sensoris (nyeri, raba halus) yang 2 segmen lebih tinggi daripada blokade motoris.

Blok otonom

• Penghentian transmisi otonom pada radiks saraf spinal dapat menimbulkan blokade saraf simpatis dan parasimpatis.
• Simpatis keluar dari torakolumbal, sedangkan parasimpatis keluar dari craniosacral.

Manifestasi kardiovaskuler

• Terjadi penurunan tekanan darah → penurunan kontraktilitas myokardium dan penurunan nadi.
• Blok saraf menimbulkan vasodilatasi dari kapasitas pembuluh vena, pengisian darah dan penurunan venous return ke jantung.
• Vasodilatasi arteri juga menurunkan sistemik vasculer resisten.
• Efek cardiovaskuler harus diantisipasi dengan meminimalis derajat hipotensi.
• Sebelumnya dapat dilakukan loading cairan intravena 10-20 ml/kg pada pasien yang sehat dapat digunakan sebagai kompensasi dari pooling venous return.
• Pemberian α adrenerik agonis dapat meningkatkan tekanan vena dan kontriksi arteriola atau keduanya.
• Ephedrine efek langsung β adrenergik untuk meningkatkan nadi dan kontraksi dan juga vasokontriksi.

Manifestasi pulmonal

• Perubahan klinis yang jelas dari fisiologi pulmomal umumnya minimal dengan blokade neuroaxial karena diapragma dipersarafi oleh saraf frenikus dengan serabut yang berasal dari C3-C5.
• Pasien dengan penyakit paru kronis yang berat menggunakan otot pernafasan tambahan (otot interkostal atau abdominal) untuk inspirasi dan ekspirasi.
• Blokade saraf yang tinggi dapat mengganggu otot-otot tersebut. Hal yang sama, batuk dan kemampuan untuk mengeluarkan sekret memerlukan otot-otot yang diperlukan untuk ekspirasi.à hati-hati penggunaan blokade tinggi.

Manifestasi gastrointestinal

• Blokade neuroaxial, yang menimbulkan blokade simpatis menyebabkan tonus vagal lebih dominan dan menyebabkan usus contracted dengan aktif peristaltik.
• Hepatic blood flow akan menurun dengan menurunnya MAP dari setiap teknik anestesi. Untuk operasi intraabdominal, penurunan perfusi hepatik lebih diakibatkan karena manipulasi bedah daripada akibat teknik anestesi.

Manifestasi saluran kemih

• Renal Blood Flow diatur melalui mekanisme autoregulasi, dan hanya ada efek kecil dari blokade neuroaksial pada fungsi ginjal.
• Anestesi neuroaksial pada level lumbal dan sakral memblokade kontrol saraf simpatis dan parasimpatis untuk fungsi vesica urnaria.
• Hilangnya kontrol vessica urinaria otonom menyebabkan retensi urine sampai efek blokade hilang .

Manifestasi metabolik dan endocrine

• Trauma bedah menimbulkan respon neuroendokrin Manifestasi kliniknya antara lain terjadi hipertensi intraoperatif dan postoperatif, takikardi, hiperglikemia, Katabolisme protein, penekanan respon imun, dan perubahan fungsi ginjal.
• Blokade neuroaksial dapat sebagian menekan (pada operasi besar) atau memblok secara total (pada operasi ekstrimitas bawah) respons stres ini.
• Dengan mengurangi pelepasan katecholamine, blokade neuroaksial dapat menurunkan aritmia perioperatif dan kemungkinan mengurangi kemungkinan terjadinya iskhemia.

Indikasi epidural dan spinal blok

• Operasi perut bagian bawah
• Operasi daerah inguinal
• Operasi daerah urogenital
• Operasi rektal
• Operasi ekstremitas bawah 

Antikoagulan oral

• Pasien yang mendapat terapi warfarin jangka waktu lama harus dihentikan dan nilai PT dan INR normal.
• Bila diberikan dalam waktu 24 jam dan hanya satu kali dapat dilakukan blok.
• Bila pemberian lebih dari 24 jam dan lebih dari 1 kali PT dan INR dilakukan pemeriksaan.
• Pencabutan kateter epidural dari pasien yang mendapatkan dosis kecil dari warfarin (5 mg/hari) aman dilakukan.

Obat antiplatelet

• Bila akan dilakukan regional anestesi obat antiplatelet ini harus dihentikan karena mempengaruhi mekanisme pembekuan darah.
• Penggunaan dari aspirin dan NSAIDs tidak meningkatkan resiko terhadap spinal hematom dari anestesi neuraxial atau pencabutan cateter epidural.
• Penghentian obat anti platelet sesuai dengan akhir masa kerjanya.
• Sebagai contoh : ticlopidine (ticlid) 14 hari, clopidogrel (plavix) 7 hari, abciximab(rheopro) 48 jam, dan eptifibatide (integrilin) 8 jam.

HEPARIN

• Dosis kecil heparin yang diberikan sub kutan bukan merupakan kontraindikasi dilakukan anesthesia neuroaxioal.
• Pada pasien yang mendapat heparin intraoperatif, blok anestesi harus dilakukan 1 jam atau lebih sebelum pemberian heparin.
• Anestesi regional harus dihindari pada pasien yang mendapatkan dosis terapi heparin dengan peningkatan PTT.

Pasien Tidur atau Bangun?

• Bila anestesi regional dilakukan bersamaan dengan anestesi umum. Anestesi regional dilakukan sebelum atau setelah induksi anestesi?

POSISI PASIEN

• Sitting
• Lateral decubitus
• Prone

PENDEKATAN ANATOMI

• Midline
• Paramedian
• Menilai tingginya blokade

SPINAL ANESTESI

• Rongga Subarahnoid memanjang dari foramen magnum hingga S1-S3.
• Spinal blok disebut juga dengan subarachnoid blok atau intrathecal injection

SPINAL ANESTESI

• Jarum spinal

• Spinal cateter.
• Teknik khusus untuk spinal: untuk merasakan jarum sudah berada di ruang subarachnoid adalah 2 pop, pertama mengenai ligamentum flavum, kedua dura arachnoid. Adanya cairan cerebospinal yang mengalir ini memastikan rongga subarachnoid.
• Faktor yang mempengaruhi blok

 EPIDURAL ANESTESI

• Dapat digunakan untuk prosedur operasi, obstetrik analgesia, pengelolaan nyeri postoperasi dan pengelolaan nyeri kronis.
• Jarum epidural.

• Kateter epidural
• Teknik khusus untuk epidural
• Faktor yang mempengaruhi blokade epidural
• Kegagalan blokade epidural
• Obat yang digunakan untuk epidural

CAUDAL ANESTESI

• Populer untuk pediatrik.
• Dapat digunakan untuk operasi urogenital, rectal,inguinal dan ekstremitas bagian bawah.
• Pada anak biasanya digunakan untuk pengelolaan nyeri post operasi.
• Teknik khusus caudal blok

• Obat yang digunakan caudal blok.
• 0,5-1 ml/kg 0,125-0,25 % bupivakain dengan atau tanpa epinephrine.
• 15-20 ml dari lidokain 1,5-2% dengan atau tanpa epinephrine.
• Dapat ditambahkan dengan morfin 50-70 µg/kg atau fentanyl 50-100 µg.

Komplikasi Blokade Neuroaxial:
Yang dihubungkan dengan reaksi fisiologis yang buruk

• Blok tinggi
• Henti Jantung pada Spinal Anestesi
• Retensi urin

Komplikasi Blokade Neuroaxial :
Yang dihubungkan dengan penyuntikan dan pemasangan kateter

• Anestesi tidak adekuat
• Suntikan intravaskuler
• Total Spinal Anestesi
• Suntikan subdura
• Sakit punggung (Backache)
• Postdural puncture headache (post Spinal headache)

Komplikasi Blokade Neuroaxial:
Yang dihubungkan dengan penyuntikan dan pemasangan kateter

• Injury neurologis
• Hematom spinal atau epidural
• Meningitis dan arachnoiditis
• Abses epidural
• Epidural kateter robek/putus

Komplikasi Blokade Neuroaxial:
Yang dihubungkan dengan Toksisitas Obat

• Toksisitas sistemik
• TNS (Transient Neurological Symptom)
• Neurotoksisitas Lidokain

KESIMPULAN

• Spinal, epidural dan caudal blok juga disebut sebagai Neuroaxial anestesi. Setiap blok ini dapat dilakukan dengan suntikan tunggal atau dengan kateter sehingga dapat dilakukan pemberian secara intermiten atau kontinu.
• Melakukan tusukan lumbal (subarachnoid) harus dibawah L1 pada dewasa (L3 pada anak) untuk menghindari kemungkinan trauma oleh jarum pada medulla spinalis.
• Tempat kerja utama blok neuroaxial adalah pada nerve root (radiks saraf).