Jumat, 29 Maret 2013

premedikasi



PENGOBATAN PREOPERATIF
(Oleh : Thomas Henry, Juliana, Runtika Dewi, Beriman Parhusip dan Alman)

Pendahuluan
Pengelolaan anestesi pada pasien diawali dengan persiapan preoperatif psikologis, dan bila perlu, pengobatan preoperatif.Beberapa macam obat dapat diberikan sebelum dimulainya operasi.Obat-obatan tersebut disesuaikan pada setiap pasien. Seorang ahli anestesi harus menyadari pentingnya mental dan kondisi fisik selama visite preoperatif. Sebab hal tersebut akan berpengaruh pada obat-obatan preanestesi, tehnik yang digunakan, dan keahlian seorang ahli anestesi. Persiapan yang buruk akan berakibat pada berbagai permasalahan dan ketidaksesuaian setelah operasi.
Tidak ada suatu kesepakatan yang muncul untuk obat-obatan yang digunakan sebelum operasi,sebagian besar digunakan hanya sebagai tradisi yang telah dimodifikasi akhir-akhir ini seturut dengan kemajuan tehnik dan obat anestesi. Salah satu alasan mengapa obat-obatan tersebut hanya berdasar tradisi ialah gabungan beberapa obat anestesi akan mencapai tujuan yang sama. Namun satu hal yang jelas ialah, seorang penderita yang hendak masuk ke kamar operasi harus terbebas dari rasa cemas dan beberapa tujuan khusus telah tercapai dengan pemberian obat-obatan preoperatif.

A. Persiapan fisik

Persiapan fisik pada pasien meliputi kunjungan preoperatif dan wawancara dengan pasien dan anggota keluarganya. Seorang ahli anestesi harus menjelaskan apa yang akan terjadi dan tujuan tindakan anestesi sebagai upaya untuk mengurangi rasa cemas. Sebagian besar penderita beranggapan hari operasi mereka adalah hari terbesar dalam hidup mereka. Pasien tidak ingin diperlakukan tidak baik selama di ruang operasi. Kunjungan preoperasi harus dilakukan secara efisien, tetapi harus bersifat memberikan informasi, rasa aman, dan menjawab segala pertanyaan. Sebagian ahli anestesi berinteraksi dengan pasien dalam keadaan tidak sadar atau tertidur, oleh sebab itu seorang ahli anestesi hendaknya berinteraksi dengan pasien sebelum operasi untuk mendapatkan rasa percaya dan meningkatkan rasa percaya diri pasien.
Sebagian besar pasien datang ke kamar operasi dalam keadaan cemas sebelum pembedahan, sebuah studi menunjukan dari analisa terhadap 500 pasien bedah dewasa, didapat pasien wanita lebih merasa cemas dibandingkan padien laki-laki sebelum operasi. Lebih lanjut dijelaskan bahwa pasien dengan berat badan lebih dari 70 kg lebih mudah merasa cemas.Sebuah studi oleh egbert dan rekan-rekan dengan pemberian 2 mg/kgBB pentobarbital yang diberikan secara im 1 jam sebelum operasi dan mendapatkan penjelasan mengenai tindakan yang akan dilakukan lebih tenang saat masuk ke dalam kamar operasi. Penelitian Kogh menyatakan bahwa pasien dewasa yang mendapatkan kunjungan sebelum operasi menunjukan level kecemasan yang lebih rendah dibandingkan apabila tidak mendapatkan kunjungan sama sekali. Lebih lanjut dikatakan bahwa kunjungan sebelum operasi lebih bermakna bagi pasien dibandingkan bila pasien mendapatkan informasi hanya dari buku saja.Persiapan psikologis tidak menyelesaikan segalanya dan tidak meninggalkan seluruh kecemasan. Di samping persiapan psikologis ada beberapa tujuan lain dari pengobatan preoperatif. Pengendalian rasa sakit, dan level yang memuaskan dari sedasi tidak dicapai dengan kunjungan preoperasi semata.Sebagai tambahan, situasi emergensi mungkin menyediakan sedikit atau tidak ada sama sekali kunjungan preoperatif.

B. Persiapan farmakologi

Dalam memilih obat-obatan yang sesuai untuk pengobatan preoperatif kondisi psikologis pasien dengan status fisik tetap menjadi pertimbangan.Seorang ahli anestesi harus mengetahui berat badan pasien, dan respon terhadap obat-obatan depresan, termasuk efek samping yang tidak diinginkan, dan alergi. Tujuan yang hendak dicapai pada setiap pasien dengan pengobatan preopertif disesuaikan pada setiap pasien. Tujuan melepaskan rasa cemas,dan membentuk sedasi, dapat diterapkan pada setiap pasien.
Pengobatan profilaksis terhadap alergik merupakan beberapa penyesuaian. Pencegahan reflek otonom yang dimediasi oleh saraf vagus dan efek antiemetik lebih diutamakan pada saat pengobatan preoperatif. Sebagian besar pengobatan preoperatif tidak mengurangi keseluruhan anestesi, tetapi pengobatan preoperatif mencegah peningkatan konsentrasi plasma dari β-endorphin, yang secara normal mengikuti respon terhadap stress.Pada beberapa pasien sebaiknya tidak menerima antidepresan sebelum pembedahan. Pasien dengan usia lanjut, atau trauma kepala atau hipovolemia akan lebih merasakan sakit dibandingkan dengan yang telahmenerimaterapi premedikasi. Pada pembedahan yang bersifat elektif, seorang ahlin anestesi akan menginingkan pasiennya masuk ke kamar operasi terbebas dari rasa cemas dan tersedasi.

 

Various goals for preoperatif medicine

  1. Relief of anxiety.
  2. Sedation
  3. Amnesia
  4. Analgesia
  5. Drying of airway secretions
  6. Prevention of autonomic reflex responses
  7. Reduction of gastric fluid volume and increased ph
  8. Antiemetic effects
  9. Reduction of anesthetic requirements
  10. Facilitation of smooth induction of anesthesia
  11. Prophylaxsis againts allergic reactions
 

1. Sedasi, hipnosis dan penenang

Benzodiazepin

Benzodiazepin adalah salah satu obat yang paling populer yang digunakan dalam pengobatan preoperatif. Obat ini digunakan untuk menghilangkan rasa cemas, sedasi, dan membuat amnesia penderita. Efek antikonvulsan dan pelemas otot dari benzodiazepin tidak begitu penting ketika obat ini diberikan. Hal ini disebabkan tempat kerja dari benzodiazepin berada pada susunan saraf pusat yang berefek sedikit mendepresi pernafasan atau kardiovaskular pada dosis premedikasi. Benzodiazepin memiliki efek terapi yang lebar dan insidensi rendah terjadinya keracunan.Secara spesifik mual dan muntah biasanya tidak berkaitan dengan pemberian benzodiazepin pada pemberian preoperatif. Obat-obatan ini biasanya digunakan juga sebelum operasi untuk mengurangi mimpi buruk dan delirium yang muncul setelah pemberian ketamin.
Terdapat beberapa efek samping yang tidak diinginkan dan meracuni dari benzodiazepin. Depresi ssp yang bersifat panjang dan menyeluruh, terutama bila digunakan bersama lorazepam. Pada pemberian diazepam secara intramuskuler atau intraven, dapat terjadi rasa sakit pada tempat penyuntikan , sebagaimana mungkin terjadi pula suatu phlebitis. Obat-obatan ini bukanlah suatu pereda nyeri. Benzodiazepin tidak selalu bersifat menenangkan, tapi mungkin mengakibatkan agitasi dan juga delirium.
Efek sedasi dari benzodiazepin berasal dari penguatan atau penghambatan neurotransmiter yang dimediasi oleh γ aminobutyric acid.

Diazepam

Efek sedasi, amnesia, dan penenang dari diazepam, membuat obat ini menjadi pilihan paling  populer sebagai obat premedikasi. Obat ini merupakan obat standar terhadap benzodiazepin.lainnya. karena diazepam tidak larut dalam air dan harus berdisosiasi pada pelarut organik (propylene, glycol, sodium benzoat), rasa sakit mungkin muncul pada pemberian intramuskuler ataupun pada pemberian intravena. Phlebitis sering merupakan gejala sisa dari injeksi intravena. Pemberian diazepam secara oral dengan 150cc air lebih disukai daripada pemberian injeksi intramuskuler. Lebih dari 90 persen dosis oral diazepam ceoat diserap. Efek puncak dapat terjadi setelah pemberian oral dalam waktu 0,5 -1 jam pada orang dewasa dan 15-30 menit pada anak-anak. Diazepam tidak melewati membran pasenta,dengan level konsentrasi pada bayi yang setara atau melewati level ibu. Karena diazepam terikat kuat dengan protein, maka pasien dengan albumin yang rendah, seperti pada sirosis hepatis atau gagal ginjal kronis, mengakibatkan peningkatan efek dari obat. Diazepam dimetabolisme reaksi oksidatif N dimethylasi menjadi metabolit yang lebih lemah. Dimethyldiazepam dan oxazepam adalah metabolit primer. Sejumlah kecil obat dimetabolisir menjadi temazepam. Waktu paruh dari diazepam adalah 21-37 jam pada orang normal. Pada pasien usia lanjut dan sirosis pemberian diazepam secara peroral lebih disukai.
Terdapat sedikit efek dari diazepam di luar ssp. Depresi normal dari saluran pernafasan, sirkulasi atau fungsi hepar dan renal dapat terjadi. Lebih lanjut, depresi ventilator dapat terdiri atas obat-obatan depresi lain, terutama opioid dan alcohol.ada sedikit depresi kardiovaskular terlihat setelah penggunaan diazepam untuk medikasi preoperative. Tentunya, dosis intravena lebih tinggi menghasilkan depresi sirkulasi lebih kecil. (16) tidak banyak efek klinis pada neuromuscular junction setelah pemberian diazepam untuk medikasi preoperative. Telah ada berbagai usaha untuk menurunkan myalgia dan fasciculation akibat dari succinylcholine dengan diazepam. Efek fasciculations bervariasi, tetapi myalgia menurun pada suatu percobaan. (19) Premedikasi dengan diazepam tidak dapat dipercaya mencegah kenaikan tekanan intraokuler setelah intibasi trakea. (20) Pada binatang, diazepam telah menurunkan ambang kejang untuk lidokain, namun efek ini belum dapat dibuktikan pada manusia. (21)
Beberapa kontroversi ada karena interaksi diazepam dengan obat-obat lain. Simetidin menghambat hepatic clearance dari diazepam. (22) Tujuan dari mekanisme ini yaitu inhibisi enzim mikrosomal dari simetidin. Ada beberapa pertanyaan yaitu apakah hal ini secara klinis signifikan ketika diazepam digunakan sebagai dosis tunggal sebelum operasi. Diazepam 0,2 mg/kg telah menunjukkan penurunan konsentrasi alveolar minimum untuk halothane. (23) Puncak reduksi dari kebutuhan anestesi dari dosis premedikasi dapat atau tidak dapat penting untuk anesthesiologist.

 

Lorazepam

Lorazepam memiliki struktur serupa dengan oxazepam dan 5-10 kali lebih baik dari diazepam. Lorazepam dapat menghasilkan amnesia, meredakan kecemasan, dan sedasi. (Gambar 21-4). (24) Ketika lorazepam dibandingkan dengan diazepam, efeknya mirip sekali. Meskipun lorazepam tidak larut dalam air dan membutuhkan pelarut seperti polyethylene glycol atau propylene glycol, masuknya lorazepam, tidak seperti diazepam, tidak berhubungan dengan nyeri saat injeksi atau phlebitis. Sedasi berkepanjangan biasa terjadi pada penggunaan diazepam. Meskipun eliminasi waktu paruh diazepam lebih lama daripada lorazepam (20-40 jam dibandingkan 10-20 jam), efek diazepam dapat memendek karena lebih tidak berhungan dengan reseptor benzodiazepine. (25)
Lorazepam dipercaya diabsorsi secara oral dan intramuskuler. Efek maksimal muncul 30-40 menit setelah injeksi intravena. (26) Bradshaw et al mendemonstrasikan efek klinis 30-60 menit setelah masuknya diazepam oral. (27) sebuah penelitian oleh Blitt et al menunjukkan ketiadaan ingatan tidak dihasilkan sampai 2 jam setelah injeksi intramuskuler. (28) Konsentrasi puncak plasma dapat tidak muncul sampai 2-4 jam setelah masuknya obat-obatan oral. Oleh sebab itu, lorazepam harus dipertimbangkan dengan baik sebelum operasi sehingga obat tersebut memiliki waktu untuk efektif sebelum pasien masuk ke kamar operasi. Lorazepam juga dapat diberikan secara sublingual. (29) Sebagaimana yang telah dijelaskan sebelumnya, eliminasi waktu paruh yaitu 10-20 jam. Dosis biasa antara 25-50 mg/kg. Dosis untuk dewasa tidak boleh melebihi 4,0 mg. (24,25,30) dengan dosis rekomendasi, amnesia antegrad dapat dihasilkan selama 4-6 jam tanpa sedasi berlebihan. Dosis lebih tinggi menghasilkan sedasi berkepanjangan dan berlebihan tanpa lebih banyak amnesia. Kerena onset yang lama dan panjang kerja, lorazepam tidak berguna dengan cepat dimana diinginkan bangun cepat, seperti pada anestesi pasien bukan rawat inap. Tidak ada metabolit aktif dari lorazepam; dan karena metabolismenya tidak tergantung dari enzim mikrosomal, ada pengaruh yang kurang pada efeknya dari usia atau penyakit hati. (31) Dibandingkan dengan diazepam, sedikit depresi kardiovaskular muncul dengan lorazepam. Namun, ada bahaya depresi respirasi yang tidak diinginkan pada dosis pada penyakit paru. (32)

Midazolam
Midazolam telah mendominasi menggantikan diazepam pada penggunaannya sebagai medikasi preoperative dan sedasi sadar. Bahan-bahan psikokimia dari obat itu berguna untuk kelarutannya dalam air dan metabolisme cepat. Sedangkan dengan benzodiazepin lain, midazolam menghasilkan anxiolysis, sedasi, dan amnesia. Ini 2 sampai 3 kali lebih poten daripada diazepam karena peningkatannya pada reseptor benzodiazepun. Dosis biasa intramuskuler adalah 0,05-0,1 mg/kg dan titrasi 1,0-2,5 mg pada intravena. Tidak ada iritasi atau phlebitis dengan injeksi midazolam. Insidensi efek samping setelah masuknya obat rendah, meskipun depresi ventilasi dan sedasi dapat lebih dari yang diharapkan, terutama pada pasien tua atau ketika obat dikombinasikan dengan depresan system saraf pusat lain. Ada onset yang cepat pada kerja dan absobrsi yang diperkirakan setelah injeksi intramuskular midazolam daripada diazepam. Waktu onset setelah injeksi intramuskuler 5-10 menit, dengan efek puncak muncul setelah 30-60 menit. Onset setelah masuknya intravena sebesar 5 mg diperkirakan muncul setelah 1-2 menit. Ditambahkan onset yang lebih cepat, penyembuhan lebih cepat muncul setelah masuknya midazolam dibandingkan dengan diazepam. Hal ini mungkin sebagai hasil kelarutan midazolam pada lemak dan distribusi yang cepat pada jaringan perifer dan biotransformasi metabolic. Atas alasan ini, midazolam biasanya diberikan dalam waktu 1 jam induksi. (33) Midazolam dimetabolisme dengan enzim mikrosomal hepatic untuk mencapai metabolisme hidroksilasi yang inaktif. Reseptor H2 antagonis tidak mempengaruhi metabolisme. (34) Eliminasi waktu paruh midazolam kira-kira 1-4 jam dan dapat memanjang pada orang tua. (35) Percobaan menunjukkan fungsi mental biasanya kembali ke normal dalam 4 jam masuknya obat. (33) Setelah masuknya 5 mg, amnesia berakhir dari 20-32 menit. (36) Masuknya obat intramuskuler dapat menghasilkan periode amnesia lebih panjang. Hilangnya ingatan dapat diakibatkan oleh masuknya skolpolamin berkelanjutan. Obat-obatan midazolam membuat hal ini ideal untuk prosedur yang pendek.

Benzodiazepin lain
Oxazepam, benzodiazepin lain telah digunakan untuk medikasi preoperative, merupakan salah satu metabolisme aktif farmakologi dari diazepam. Ini diabsorbsi lambat setelah masuknya obat oral dan memiliki eliminasi waktu paruh 5-15 jam. Temazepam telah diberikan pada dosis oral 20-30 mg sebelum operasi. Ini harus diberikan dengan benar sebelum operasi karena tingkat plasma puncak tidak muncul sampai kira-kira 2-2,5 jam setelah masuknya obat. Triazolam merupakan benzodiazepin kerja pendek. Dosis obat oral pada dewasa yaitu 0,25-0,5 mg. Konsentrasi plasma puncak timbul kira-kira 1 jam dan eliminsi waktu paruh yaitu 1,7-5,2 jam. Obat dapat menjadi kerja panjang pada orang tua. Sama dengan, penelitian oleh Pinnock et al tidak menunjukkan triazolam menjadi durasi pendek ketika dibandingkan dengan diazepam untuk premedikasi pada operasi minor ginekologi. (37) Alprazolam (1mg) diberikan pada dewasa telah menunjukkan prosedur reduksi yang sederhana pada kecemasan sebelum operasi. (38)

Barbiturat
Penggunaan barbiturat untuk medikasi preoperative adalah waktu percobaan dengan angka keamanan yang panjang. Obat-obatan ini digunakan secara primer untuk efek sedatifnya. Sementara masuknya barbiturat untuk persiapan farmakologi sebelum operasi telah digantikan pada berbagai hal dengan penggunaan benzodiazepin, ini berguna dalam hal-hal tertentu. Sedikit deprsei kardiorespirasi dihubungkan dengn dosis preoperative biasa. Barbiturat dapat diberikan oral juga parenteral, dan obat-obatan relatif tidak mahal. Barbiturat, bagaimanapun, tidak menghasilkan sedasi pada nyeri. Sebetulnya, disorientasi dan eksitasi paradoksik dapat muncul. Dosis rendah barbiturat telah dikatakan merendahkan ambang nyeri dan menjadi antianalgesik. Agen kekurangan spesifisitas aksi pada system saraf pusat dan mempunyai indeks terapeutik yang lebih rendah daripada benzodiazepin. Barbiturat sebaiknya tidak digunakan pada pasien dengan beberapa macam porphyria tertentu.
Secobarbital. Secobarbital biasanya digunakan pada dewasa dalam dosis oral 50-200 mg ketika untuk medikasi preoperative. Onset biasanya muncul 60-90 menit setelah masuknya obat, dan efek sedatif bertahan 4 jam atau lebih. Tentunya, meskipun secobarbital dulu telah dipertimbangkan sebagai kerja pendek barbiturat, ini dapat menunjukkan kerja selama 10-22 jam. (39)
Pentobarbital. Pentobarbital biasanya digunakan secara oral atau parenteral. Dosis oral digunakan untuk dewasa biasanya 50-200 mg. Pentobarbital memiliki biotransformasi waktu paruh sekitar 50 jam. Karena itu, penggunaannya tidak sering cocok untuk prosedur singkat.

Butyrophenones
Dosis intravena atau intramuskular 2,5-7,5 mg droperidol menghasilkan keadaan sedasi pada pasien sebelum operasi. Penenang dan tranquilitas telah diobservasi, namun pasien biasanya menyatakan merasa disforia dan tidak bisa beristirahat dan bahkan mengalami ketakutan akan mati. Perasaan disforia pasien mengakibatkan penolakan terhadap tindakan operasi. Karena droperidol merupakan antagonis dopamine, tanda-tanda ekstrapiramidal dapat muncul setalah masuknya obat. (40) ini telah dilaporkan muncul sekitar 1% pasien. Butyrophenone juga menyebabkan efek a-bloking yang ringan. Butyrophenone lain, haloperidol, juga obat anti-psikotik kerja panjang yang jarang digunakan untuk medikasi preoperative.
Sekarang, droperidol biasanya digunakan untuk efek antiemesis daripada bahan sedatif (lihat Antiemesis). Dosis klinis rendah (sampai 2,5 mg) droperidol telah digunakan sebelum operasi atau hanya sebelum emergensi dari anestesi untuk mencegah mual dan muntah pada kamar pemulihan.
Sebagai reseptor bloker dopaminergik, droperidol mencapai efek inhibisi dopamine pada badan karotis dan respon ventilator pada hipoksia. Konsekuensinya, ini memberikan respons badan karotis pada hipoksia. Untuk alasan ini, dikatakan droperidol memberikan dapat menjadi premedikasi yang baik untuk pasien yang tergantung pada alat ventilator hipoksia (Gambar 21.5). (41)

Obat-obat Sedatif Lain
Hydroxyzine. Hydroxyzine merupakan obat penenang nonphenothiazine. Biasanya diberikan untuk tujuan efek tambahan pada opioid dan tidak menyebabkan peningkatan dalam efek samping. Hydroxyzine memiliki aksi sedatif dan bahan anxiolitik. Ini memiliki batas bahan analgesik  dan tidak menghasilkan amnesia. Ini merupakan antihistamin dan antiemetik.
Diphenhydramine. Diphenhydramine merupakan rseptor histamin antagonis dengan aktifitas sedatif dan antikolonergik. Juga merupakan antiemetik. Dosis 50 mg akan bertahan 3-6 jam pada dewasa. Diphenhydramine telah sering digunakan akhir-akhir ini dalam kombinasi dengan simetidin, steroid, dan obat-obat lain untuk profiklasis pada pasien dengan atopi kronis dan untuk profilaksis sebelum khemonukleolisis dan penelitian yang berkaitan. (42) Diphenhydramine menghambat reseptor histamin untuk mencegah efek histamin perifer.
Phenothiazine. Promethazine, promazine, dan perphenazine biasanya digunakan dalam kombinasi dengan opioid. Phenothiazine memiliki bahan sedatif, antikolinergik, dan antiemetik. Efek-efek ini, ditambahkan efek analgesik opiod, telah digunakan untuk medikasi preopratif.

2. ANALGETIK
Opioid
Morfin dan meperidine dahulu merupakan jenis opioid yang sering digunakan untuk medikasi preoperatif intramuskular. Akhir-akhir ini, penggunaan fentanyl intravena sebelum operasi telah popular. Opioid digunakan ketika analgesi dibutuhkan sebelum operasi. Telah dikatakan pada kalimat yang jelas bahwa “jikalau ada nyeri, tidak dibutuhkan narkose dalam medikasi preanestesi”. (43) Untuk pasien yang mengalami myeri sebelum operasi, opioid dapat memberikan analgesia yang baik dan bahkan euphoria. Opioid telah digunakan untuk pasien sebelum operasi untuk mengurangi ketidaknyamanan yang dapat muncul selama anestesi regional atau insersi invasive kateter monitor atau jalur intravena yang besar. Dosis opioid dapat dikurangi pada pasien retardasi mental atau orang tua. Pasien orang tua seringkali mengalami pengurangan sensitivitas nyeri. Lebih lanjut, pasien orang tua dapat memiliki respon analgesik yang meningkat pada opioid. Opioid juga telah digunakan sebelum operasi dalam pasien tergantung opioid.
Sensitivitas hipoksia (perubahan dalam ventilasi untuk tiap kenaikan 1% dalan saturasi oksigen) meningkat setelah masuknya droperidol intravena, 2,5 mg. Symbol solid melambangkan percobaan ulangan pada subjek yang sama seperti yang telah diperlihatkan oleh symbol terbuka. (Dikutip dari Ward DS : Stimulation of hypoxic ventilatory drive by droperidol. Anesth Analg 63:106, 1984).
Masuknya preoperative opioid dalam hal yang lain telah controversial. Ini telah diberikan sebelum operasi mendahului anestesi opioid nitro-oksi. Hal ini dilakukan sebagai usaha untuk memperoleh kadar basal anestesi yang tepat ketika pasien sampai di kamar operasi dan untuk mendapatkan pendahuluan respons pasien terhadap opioid. Opiod telah diberikan pada pasien sebelum operasi untuk menyediakan analgesi pada saat meraka sadar dalam kamar pemulihan. Pendekatan lainnya adalah untuk mentitrasi opioid intravena selama emergensi atau saat pasien tiba di kamar pemulihan. Masuknya preoperative opioid dapat merendahkan kebutuhan anestesi. (44) hal ini dapat atau tidak dapat secara klinis signifikan untuk pasien secara spesifik menerima teknik anestesi khusus. Beberapa anesthesiologist menggunakan opioid dalam kombinasi dengan obat lain sebelum operasi untuk menyediakan anestesi induksi dengan masker. Hal ini popular terutama pada pasien dimana jalur intravena untuk induksi obat tidak dapat digunakan. Yang harus diingat bahwa opioid menurunkan ventilasi selama nafas spontan dan karenanya menurunkan masuknya obat-obat inhalasi. Jika dibutuhkan, anesthesiologists dapat menginginkan untuk menggunakan ventilasi bantuan atau terkontrol dari paru-paru untuk menghasilkan efek depresi respirasi dari opioid. Akhirnya, opioid bukan merupakan obat terbaik untuk meredakan apprehensi, menghasilkan sedasi, atau mencegah ingatan kembali.
Masuknya opioid telah memberikan potensi untuk menyebabkan beberapa efek samping. Biasanya menghambat bukan efek myocardial kecuali pada kasus dari meperidine dosis tinggi. Namun, opioid mempengaruhi konstriksi kompensasi dari otot halus dari pembuluh darah perifer. Hal ini menyebabkan hipotensi orthostatic. Pelepasan histamin setelah injeksi morfin dapat terdiri dari efek-efek sirkulasi ini. Dengan medikasi preoperative yang sering, merupakan hal teraman untuk pasien tetap tirah baring setelah premedikasi opioid. Bahan analgesi dan efek depresi respirasi opioid berlangsung selang-seling. Penurunan karbondioksida pada pusat respirasi meduler dapat diperpanjang. Lebih lanjut, ada penurunan respon pada hipoksia pada badan karotis hanya setelah injeksi opioid dosis rendah. (45) Anesthesiologists dapat menginginkan untuk pemikiran oksigen suplemen pada pasien yang mendapat premedikasi opioid. Dalam hal umum, opioid agonis-antigonis menghasilkan depresi respirasi lebih rendah, namun juga menghasilkan disforia. Ketika efek samping ini muncul, biasanya terlihat pada pasien yang tidak mengalami nyeri sebelum operasi dan telah menerima premedikasi opioid. Mual dan muntah dapat merupakan hasil dari masuknya opioid. Efek opioid pada apparatus vestibuler menyebabkan aksi kesakitan atau stimulasi dari khemoreseptor meduler zona pemacu yang dikatakan sebagai penyebab mual dan muntah. Spasme sfingter choledochoduodenal (sfingter Oddi) telah sering diperhatikan tidak sering terjadi pada injeksi opioid. Opioid menghasilkan konstriksi otot halus, yang menyebabkan nyeri kuadaran kanan atas. (46) pereda nyeri dapat dicapai dengan naloxone atau glikagon yang memungkinkan. Biasanya, nyeri dari spamne traktur biliaris sulit untuk dibedakan dari nyeri angina pectoris. Masuknya nitrogliserin harus meredakan angina pectoris dan nyeri dari spasme traktus biliaris; antagonis opioid harus meredakan hanya nyeri akibat spasme traktus biliaris. Beberapa pertanyaan pada penggunaan premedikasi opioid dalam pasien dengan penyakit traktus biliaris. Semua opioid telah berpotensi untuk menyebabkan spasme sfingter choledochoduodenal. Meperidine kurang lebih seperti morfin untuk menghasilkan efek samping ini. Opioid dapat menyebabkan pruritus. Morfin, mungkin lewat pelepasan histamin, sering menghasilkan gatal-gatal, terutama sekitar hidung. Opioid juga dapat menyebabkan kemerahan, pusing, dan miosis.
Obat-obat lain biasanya dikombinasikan dengan opioid untuk efek tambahannya atau untuk menyembuhkan kerugian efek samping opioid. Hipnotik-sedatif dan skopolamin biasanya digunakan dengan opioid untuk menghasilkan sedasi, anxiolysis, dan amnesia dalam tambahan analgesia. Pada pasien tertentu, kombinasi dari morfin dan benzodiazepin atau skopolamin dapat berguna untuk bahan farmakologi preoperative.

Morfin

Morfin diabsorbsi dengan baik setelah injeksi intramuskuler. Onset efeknya muncul dalam 15-30 menit. Efek puncak muncul dalam 45-90 menit dan bertahan selama 4 jam. Setelah masuknya intravena, efek puncak biasanya muncul dalam 20 menit. Morfin tidak dipercaya diabsorbsi setelah masuknya obat oral. Dengan opioid lain, depresi ventilasi dan hypotensi orthostatic dapat muncul setelah injeksi morfin. Efek morfin pada zona pemacu khemoreseptif dapat mengahsilkan mual dan muntah. Mual dan muntah dapat juga muncul sebagai komponen vestibuler. Hal ini telah dikatakan karena pasien supinasi kurang lebih mengeluh mual dan muntah. Setelah masuknya morfin, motilitas traktus gastrointestinal menurun. Juga sekresi gastrointestinal meningkat.

Meperidin

Meperidin memiliki efek poten sepersepuluh dari morfin. Meperidin dapat diberikan secara oral maupun parenteral. Dosis tunggal dari meperidin biasanya berlangsung 2-4 jam. Onset setelah pemberian intramuskular sulit diprediksi dan terdapat variasi waktu dalam mencapai efek puncak. Meperidin secara primer dimetabolisme di hepar.Peningkatan detak jantung dan hipotensi ortostatik dapat terjadi pada pemberian meperidin.

Fentanyl

Fentanyl adalah agonis opioid sintetik yang strukturnya mirip dengan meperidin. Fentanyl memiliki efek enalgesik 75-125 kali lebih poten dibanding morfin. Fentanyl lebih larut dalam lemak dibanding morfin sehingga onsetnya lebih cepat. Konsentrasi yang puncak dalam plasma terjadi dalam waktu 6-7 menit setelah pemberian melalui intravena dan waktu paruhnya adalah 3-6 jam. Karena waktu kerja yang pendek menyebabkan fentanyl di redistribusi ke paru, lemak, dan otot skelet. Fentanyl dimetabolisme terutama oleh N-demethylation menjadi norfentanyl, yang memiliki efek poten analgesik lebih kecil.
Fentanyl dengan dosis 1-2 mikrogram/kgBB iv, dapat digunakan untuk analgesik preoperatif. Terdapat preparat fentanyl dalam bentuk oral transmukosa dengan dosis 5-20 μg/kgBB. Bentuk ini dapat digunakan sebagai premedikasi pada orang dewasa dan anak-anak untuk mengurangi kecemasan dan nyeri. Fentanyl dalam bentuk oral transmukosa tidak direkomendasikan untuk anak dibawah 6 tahun sebagai preoperatif karena dapat menyebabkan mual dan muntah. Fentanyl dapat menyebabkan depresi miokard dan pelepasan histamin dan mungkin menyebabkan depresi ventilasi dan bradikardi.
           

Agonis dan Antagonis Opioid

Agonis-antagonis opioid telah dipilih untuk preoperatif medikasi dalam mengurangi efek efek samping pada ventilasi dari agonis opioid. Disforia sering terjadi setelah pemberian agonis-antagonis opioid. Hal lain yang juga harus diingat dalah bahwa agonis – antagonis opioid dapat mengurangi efek dari opioid agonis yang diperlukan dalam mengontrol nyeri post operasi. Agonis-antagonis opioid yang sering digunakan adalah Pentazocine, Butorphanol, dan Nalbuphine.

3. pH DAN VOLUME CAIRAN LAMBUNG
Banyak pasien yang datang ke kamar operasi dengan resiko aspirasi pneumonitis. Contoh klasik adalah pasien dengan nyeri akut dan perut penuh yang harus menjalani pembedahan emergensi. Pasien dengan kehamilan, kegemukan, diabetes dan hiatus hernia atau efflux gastroesofageal memiliki resiko untuk terjadinya aspirasi isi gaster dan subsequent chemical pneumonitis. Aspirasi pulmonal dari isi gaster yang signifikan secara klinik sangat jarang pada pasien yang sehat yang menjalani pembedahan elektif.
Pentingnya untuk dilakukan puasa sebelum dilakukan induksi anestesi untuk pembedahan elektif saat ini dipertentangkan.Beberapa institusi memperbolehkan minum 3 jam bahkan 2 jam sebelum operasi pada pasien tertentu. Volume isi gaster,setelah induksi anestesi tidak meningkat dengan pemberian 150 ml air, kopi atau jus jeruk 2-3 jam sebelumnya. Studi yang sama yang dilakukan oleh Shevde dan Trivedi menggambarkan pemberian 240 ml air, kopi, jus jeruk pada relawan yang sehat, semuanya memiliki volume gaster kurang dari 25 ml dengan sedikit peningkatan pH dalam 2 jam setelah minum satu atau tiga jenis minuman.Hal yang dipertimbangkan dari puasa adalah kenyamanan, hipovolemi dan hipoglikemi pada pasein anak-anak perioperatif. Investigasi oleh Splinter dkk, menyimpulkan bahwa minum air putih 3 jam sebelum operasi, tidak terlalu memiliki efek pada volume gaster dan pH pada anak-anak yang sehat dengan usia 2-12 tahun. Studi lain pada bayi, anak-anak dan orang dewasa yang dijadwalkan untuk operasi elektif memiliki hasil yang sama. Namun harus diingat bahwa data tersebut didapatkan dari pasien yang tidak memiliki resiko terhadap aspirasi dan hanya meminum air putih. The American Society of Anesthesiologists menyimpulkan pedoman untuk praktek puasa peroperatif yang diadaptasi pada tahun 1998 (lihat table 21.5)
Tabel 21.5
REKOMENDASI PUASA UNTUK MENGURANGI RESIKO ASPIRASI PULONAL
Jenis minuman
  • Air putih*
  • ASI
  • Makanan bayi
  • Susu formula
  • Makanan berat
Waktu puasa minimal (untuk semua umur)
2 jam
4 jam
6 jam
6 jam
6 jam
ü  Dilakukan pada pasien sehat yang akan menjalani prosedur elektif dan tidak dianjurkan untuk wanita bersalin. Mengikuti pedoman tadak menjamin pengosongan gaster secara komplit.
ü  * Termasuk air putih, jus buah, bahan-bahan berkarbonasi, teh dan kopi hitam.
ü  Di adaptasi dari Practice Guidelines for Preoperative Fasting and the Use of Pharmacologic Agents to Reduce the Risk of Pulmonary Aspiration : Application to Healthy Patients Undergoing Elective Procedures. A Report by the American Society of Anesthesiologists Task Force on Preoperative  Fasting. Anesthesiologists 90:896, 1999.

Antikolinergik

Baik atropine ataupun glycopyrrolate menunjukkan keefektifan yang tinggi dalam meningkatkan pH isi cairan gaster atau mengurangi volume gaster. Sebuah studi oleh Stoelting menunjukkan bahwa ketika pemberian dengan intramuscular 1-1,5 jam sebelum operasi, baik atropin (0,4 mg) ataupun glycopyrrolate (0,2 mg) dapat merubah pH atu volume isi gaster. Sudi lain yang serupa menyebutkan bahwa glyccopyrolate (4-5 μg/kgBB) yang diberikan sebelum operasi tidak mengurangi persentase pasien dengan resiko terhadap aspirasi pneumonitis yaitu sejumlah besar pasien dengan pH cairan gaster dibawah 2,5 dan volume isi gaster > 0,4 ml/kgBB. Pemberian glycopyrrolate dosis tinggi (0,3 mg) tidak lagi efektif. Lebih jauh lagi, dosis intravena antikolinergic dapat menyebabkan relaksasi gastroesophageal junction. Secara teori, hal ini juga dapat terjadi pada pemberian intramuskuler. Oleh karena itu, resiko terhadap aspirasi pneumonal dapat meningkat , tapi efek spesifik dari pemberian IM dari antikolinergik untuk preoperative belum dapat dibuktikan.

Antagonis Receptor Histamin

Antagonis reseptor H2, Cimetidin, Ranitidin, Famotidin and Nizatidin mengurangi sekresi asam gaster. Mereka memblok kemampuan histamine untuk menginduksi sekresi asam gaster dengan konsentrasi ion hydrogen yang tinggi. Oleh karena itu antagonis reseptor histamin meningkatkan pH gaster. Antagonisme dari reseptor histamine terjadi dalam cara yang selektif dan kompetitif. Penting untuk mengingat bahwa obat-obatan ini tidak dapat diperkirakan tergantung dari volume gaster. Dibanding dengan premedikasi, mereka relatif memiliki efek samping yang lebih sedikit. Karena efek sampingnya yang relatif sedikit dan karena banyak pasien elektif memiliki resiko aspirasi pneumonitis, beberapa anesthesiologists menyarankan penggunaan antagonis reseptor H2. Regimen dosis mulitipel dapat lebih efektif dalam meningkatkan pH gaster dibanding dosis tunggal sebelum operasi pada hari operasi. Antagonis H2 juga dapat diberikan pada pasien alergi.

Cimetidin
Cimetidin biasanya diberikan dengan dosis150-300 mg baik oral maupun parenteral. Penggunaan 300 mg cimetidin oral, 1-1,5 jam sebelum operasi, menunjukkan peningkatan pH cairan gaster diatas 2,5 pada 80% pasien. Tidak ada efek pada volume cairan gaster. Namun, sebuah studi oleh Maliniak dkk melaporkan bahwa cimetidin (300 mg) yang diberikan IV 2 jam sebelum operasi meningkatkan pH cairan gaster dan menurunkan volume gaster. Cimetidine IV dapat diberkan pada pasien yang tidak dapat menggunakan cimetidin secara oral. Untuk pasien yang sangat obesitas, dosis cimetidin perlu ditingkatkan. Cimetidin dapat menembus plasenta, namun efek samping terhadap janin belum terbukti. Pada satu pusat investigasi, 126 pasien yang akan menjalani operasi sectio cesarean elektif diteliti. Para pasien menerima 30 ml antacid 1-3 jam sebelum operasi atau 300 mg cimetidine oral pada saat tidur dan juga IM 1-3 jam sebelum operasi. Terdapat peningkatan pada pH cairan gaster dan penurunan volume cairan gaster pada grup yang diberikan cimetidine.Yang terpenting dari diskusi ini adalah, tidak terdapat perbedaan pada kerja saraf dari neonatus diantara kedua grup. Efek gaster dari cimetidine berlangsung sepanjang 3 atau 4 jam, dan oleh karena itu obat ini dapat digunakan pada operasi dengan durasi waktu tersebut.
Cimetidin memiliki beberapa efek samping,namun ada beberapa catatan. Cimetidine dapat menghambat berbagai fungsi system enzim oksidase hepar sehingga dapat memperpanjang waktu paruh dari berbagai obat, termasuk diazepam, chlordiazepoxide, theophylline, propanolol dan lidokain. Hal yang juga menjadi pertanyaan adalah penurunan aliran darah hepar oleh cimetidin dan perpanjangan efek obat pada pasien gagal ginjal. Disritmia jantung, hipotensi, cardiac arrest, dan depresi system saraf pusat pernah terjadi setelah pemberian cimetidin. Efek samping ini mungkin terjadi pada pasien dengan penyakit berat setelah pemberian cimetidin IV yang cepat. Diduga, resistensi jalan nafas mungkin meningkat pada pasien asma karena cimetidin dapat menghasilkan unopposed reseptor H2 yang dapat menyebabkan bronko konstriksi.
           
Ranitidin
Ranitidin lebih poten,spesifik, dan kerja lebih lama dibanding cimetidin. Dosis oaral biasanya 50-200 mg. Ranitidin 50-100 mg yang diberikan parenteral,akan menurunkan pH cairan gaster dalam 1 jam. Sama efektifnya dengan cimetidin dalam mengurangi jumlah pasien yang memiliki resiko aspirasi gaster dan memiliki sedikit efek samping terhadap kardiovaskular dan SSP. Efek dari ranitidine berlangsung sampai 9 jam. Oleh karena itu, ranitidine lebih superior dari cimetidin pada prosedur jangka panjang dalam mengurangi resiko aspirasi pneumonitis selama keadaan bahaya dari anestesi dan extubasi trakea.

Antagonis Reseptor Histamin lainnya.
Famotidin adalah penghambat reseptor H2 yang diberikan preoperatif untuk meningkatkan pH cairan gaster. Farmakokinetik dari famotidin mirip dengan cimetidin dan ranitidine, dengan pengecualian. Famotidin memiliki waktu paruh yang lebih lama dibanding keduanya. Famotidin pada dosis 40 mg oral,1,5-3 jam preoperatif menunjukkan efektifitas dalam meningkatkan pH gaster. Nizatidin 150-300 mg oral, 2 jam sebelum pembedahan, menurunkan asam gaster preoperatif.

Antasid

Antacid digunakan untuk menetralkan asam dalam gaster. Antacid dosis tunggal yang diberikan 15-30 menit sebelum induksi anestesi, hampir 100% efektif dalam meningkatkan pH cairan gaster diatas 2,5. Antacid nonparticulate 0,3 M sodium citrate,sering diberikan sebelum operasi yang menginginkan peningkatan pH cairan gaster. Antacid nonparticulate tidak merusak paru jika terjadi aspirasi pulmonal yang mengandung antacid. Suspensi koloid antacid lebih efektif dalam meningkatkan pH cairan gaster dibanding antacid nonparticulate. Namun aspirasi cairan gaster yang mengandung particulate antacid dapat menyebabkan kersakan paru yang signifikan dan persisten, disamping peningkatan pH cairan gaster. Sekuele terhadap pulmonal bermanifestasi dalam bentuk edem pulmonal dan hipoksemi arteri.
Antacid langsung bekerja setelah pemberian. Antacid efektif pada cairan yang terdapat dalam abdomen. Hal ini menyebabkan antacid lebih digunakan dalam keadaan emergensi pada pasien yang dapat menerima obat secara oral.
Bagaimanapun juga, antacid dapat meningkatkan volume cairan gaster, tidak seperti penghambat reseptor H2. Resiko terhadap aspirasi tergantung pada pH dan volume isi gaster.

 

Omeprazole

Omeprazole menekan sekresi cairan lambung dengan cara berikatan pada pompa proton sel parietal. Pada pasien dewasa diberi dengan dosis 40 mg iv, 30 menit sebelum induksi. Atau 40-80 mg p.o, 2-4 jam preoperative. Efek terhadap pH gaster palig lama 24 jam.

Metoklopramid

Metoclopramide adalah antagonis dopamine yang menstimulasi motilitas gastrointestinal bagian atas, meningkatkan tonus spingter gastroesofagus, dan relaksasi pylorus dan duodenum. Selain itu, juga sebagai antiemetik. Metoklopramide mempercepat pengosongan lambung tapi belum diketahui efeknya pada sekresi asam dan pH cairan lambung. Dapat diberikan secara oral atau parenteral. Dosis parenteral 5-20 mg biasanya diberikan 15-30 menit sebelum induksi. Dosis per oral 10 mg memiloki onset 30-60 menit. T1/2 metoklopramid kira-kira 2-4 jam.
Penggunaan sebagai obat gastrokinetik adalah pada pasien-pasien yang jumlah cairan gasternya besar seperti pasien persalinan, pasien yang dijadwalkan operasi emergensi dan baru saja makan, obesitas, pasien trauma, rawat jalan, dan pasien DM yang akan dilakukan gastroparesis sekunder.
Bagaimanapun, metoklopramide tidak menjamin pengosongan lambung. Sejumlah cairan lambung yang bermagna masih mungkin ada meskipun itu diberikan. Efek metoklopramide pada saluran cerna bagian atas bisa dihalangi oleh pemberian atropin atau sebelumnya disuntikkan opioid. Mungkin juga tidak efektif setelah pemberian natrium sitrat. Yang jalas, metoklopramide terutama akan efektif mengurangi resiko terjadinya a antisialogogue spirasi paru bila dikombinasi dengan H2 reseptor antagonis (seperti, ranitidine) sebelum  pembedahan elektif.

3. ANTIEMETIK

      Ada berbagai kelompok pasien yang berespon terhadap obat-obat yang membantu mengurangi mual dan muntah. Termasuk disini adalah pasien yang dijadwalkan untuk operasi mata, pasien yang sebelumnya ada riwayat mual muntah, atau motion sickness, pasien yang akan dilakukan operasi laparoskopi atau ginekologi, dan pasien obesitas. Ada 4 faktor resiko yang diprediksi  mengalami mual muntah postoperasi: perempuan, riwayat motion sickness atau mual post operasi, tidak merokok, dan menggunakan opioid postoperasi. Bila didapatkan 2 atau lebih para peneliti mengusulkan pemberian antiemetik pofilaktik saat menggunakan anestesi volatile. Banyakan ahli anestesi tidak suka memberikan antiemetikk sebagai bagian dari regimen preopertif, tetapi sebaiknya diberikan  intravena pada sesaat sebelum operasi.selesai.

Droperiol.
Diberikan intravena dosis rendah untuk mencegah mual muntah postperasi. Kortilla dkk, meneliti bahwa dosis 1,25 mg 5 menit sebelum operasi berakhir mengurangi kejadian mual mintah setelah operasi. Merekaa menemukan efek antiemetik droperidol lebih baik dari pada metoklopramide atau domperidone. Studi lain oleh Santos dan Datta bahwa droperidol efektif sebagai antiemetik  untuk pasien seksio Caesarean dengan anestesi spinal. Namun, dosis rendah droperidol tidak selalu efektif mencegah mual dan muntah. Pada dosis tinggi dapat menyebabkan sedasi berlebih sampai di ruang pemulihan.

Metoklopramide
Seperti telah disebutkan, dapat digunakan sebagai antiemetik preoperative.  Namun masih controversial dan tidak konsisten.

Ondansetron
Adalah antagonis seseptor serotonin type-3. pemberian dosis 4-8 mg i.v pada dewasa sebelum induksi, ondansetron menunjukkan efektivitas iang tinng mencegah mual dan muntah postoperasi. Penggunaannya preoperative tidak dibenarkan pada banyak populasi tapi harus melalui situasi terseleksi.

Antiemetik lain
Seperti fenotiazin, terutama prokloperazine memiliki efek antiemetik. Hidroksizin dan difenidol adalah dua obat lain yang juga bernilai antiemetik. Walaupun domperidon memiliki efek antiemetik, namun tidak terbukti mengurangi mual dan muntah postoperasi.

4. ANTIKOLINERGIK.
      Antikolinergik secara luas digunakan saat anestesi inhalasi  diproduksi secret yang berlebihan oleh saluran nafas dan pad bahaya bradikardi intraoperatif. Indikasi khusus antikolinergik sebelum operasi adalahsebagai (1) antisialogogue dan (2) sedasi dan amnesia. Walaupun juga memiliki efek sebagai vagolitik dan mengurangi sekresi cairan lamung, namun tidak disetujui penggunaannya pada preoeratif.
Antisialogogue.  Antikolinergik telah digunakan secara selektif mengeringkan saluran nafas atas bila diinginkan. Sebagai contoh, saat intubasi endotrakeal. Antisialogogue sangan penting pada operasi intraoral dan pada pemeriksaan jalan nafas seperti bronkoskopi.
Perbandingan Beberapa Obat Antikolinergik

Atropin
Glycopirolate
Scopolamine
Increased heart rate
Antisialogogue
Sedation
+++
+
+
++
++
0
+
+++
+++
0=no effect; + = small effect; ++ = moderate effect; +++ = large effect.
Karena glykopirolate tidak mudah menembus sawar darah otak, maka tidak dapat bekerja sebagai sedasi.

Sedatif dan amnesia. Kedua scopolamine dan atropine dapat menembuas sawar darah otak namun scopolamine adalah yang selalu dipakai sebagai sedatif terutama bila dikombinasi dengan morfin. Tidak seperti lorazepam atau diazepam, tidak semua pasien dapat berefek amnesia oleh pemberian scopolamine.

Aksi vagolitik. Aksi vagolitik dari antikolinergik diperoleh melalui blokade efek asetylkolin pada SA node. Atropin lebih potensial disbanding glykopirolat dan scopolamine. Aksi vagolitik ini berguna mencegah refleks bradikardi selama operasi. Bradikardi bias terjadi akibat traksi otot ekstraorbital, otot abdomen, stimulasi sinus carotis, atau setelah pemberian berulang suksinylkolin. Atropine dan glykopirolat diberikan intravena.           

Elevasi kadar pH cairan gaster. Dosis tinggi antikolinergik sering diperlukan untuk mengubah kadar pH. Namun demikian, saat preoperative antikolinergik tidak dibenarkan untuk menurunkan sekresi H+ lambung.





Tidak ada komentar:

Poskan Komentar