Laryngeal Mask Airway (LMA)

 Laryngeal Mask Airway (LMA)

I.  Pendahuluan

Penemuan dan pengembangan “laryngeal mask airway” (LMA) oleh seorang ahli anastesi berkebangsaan inggris dr. Archie Brain telah memberikan dampak yang luas dan bermakna dalam praktek anastesi, penanganan airway yang sulit, dan resusitasi kardiopulmonar. LMA telah mengisi kekosongan antara penggunaan “face mask” dengan intubasi endotracheal. LMA memberikan ahli anastesi alat baru penanganan airway yaitu jalan nafas supraglotik, sehingga saat ini dapat digolongkan menjadi tiga golongan yaitu : (1) jalan nafas pharyngeal, (2) jalan nafas supraglotik, dan (3) jalan nafas intratracheal.  Ahli anastesi mempunyai variasi yang lebih besar untuk penanganan jalan nafas sehingga lebih dapat disesuaikan dengan kondisi tiap-tiap pasien, jenis anastesi, dan prosedur pembedahan.^1,2

LMA dibuat dari karet lunak silicone khusus untuk kepentingan medis, terdiri dari masker yang berbentuk sendok yang elips yang juga berfungsi sebagai balon yang dapat dikembangkan, dibuat bengkok dengan sudut sekitar 30°. LMA dapat dipakai berulang kali dan dapat disterilkan dengan autoclave, namun demikian juga tersedia LMA yang disposible. ¹

Pasien pediatric lebih mungkin untuk terjadi komplikasi jalan nafas intraoperatif ataupun postoperative.  Yang menjadi pertanyaan adalah dapatkah LMA digunakan lebih sering pada pasien pediatrik dari pada pasien dewasa? Apakah keuntungan dan kerugian yang mungkin terjadi pada pasien pediatrik sama dengan pasien dewasa?

II.  Anatomi dan Fisiologi Jalan Nafas Pediatrik

Neonatus memiliki laju metabolisme yang tinggi dan konsumsi oksigen pada neonatus per unit berat badan dua kali lipat lebih besar dibandingkan orang dewasa: 7 ml/kg/menit pada neonatus sedangkan pada orang dewasa 3 ml/KgBB/menit.  Otot-otot pernafasan lemah dan cenderung lumpuh.  Tidal volume terbatas sehingga peningkatan kebutuhan oksigen harus dikompensasi dengan peningkatan laju pernafasan.  Rasio ventilasi alveolar permenit dengan kapasitas residual fungsional (FRC) tinggi sehingga mengurangi cadangan oksigen dalam paru-paru ketika ventilasi terganggu. ³

Ukuran lidah yang relatif lebih besar dan jaringan lunak pada leher dan pharynx lebih besar meningkatkan resiko untuk terjadi sumbatan jalan nafas setelah pemberian obat-obat sedatif (intravena ataupun inhalasi).  Refleks jalan nafas bayi dan anak sangat reaktif terhadap rangsang benda asing dan infeksi. ³

Proses kematangan/maturasi jalan nafas bayi terjadi secara bertahap dan saat bahwa telah menjadi matang seperti jalan nafas orang dewasa sulit diidentifikasi. Penanganan parioperatif jalan nafas pediatrik harus dilakukan dan dimonitor secara cermat dan hati-hati.  Komplikasi intubasi endotrakheal yang dapat terjadi pada orang dewasa maka pada pasien pediatrik seperti cidera mukosa, suara serak, udema, dan batuk.  Sehingga penggunaan LMA mungkin dapat mengurangi insiden komplikasi postoperatif tersebut. ^3,4

Dibandingkan dengan anak besar dan orang dewasa, neonatus dan bayi mempunyai ventilasi yang kurang efisien oleh karena otot-otot diaphragma dan intercostal yang lemah, yang dikarenakan hanya sedikit serat otot tipe 1, horisontal, tulang rusuk yang lentur, dan perut yang menonjol.  Laju pernafasan tinggi pada neonatus dan secara bertahap berkurang seiring bertambahnya usia.  Tidal volume dan dead space perkilogram berat badan relatif konstan selama perkembangan.  Ukuran jalan nafas yang relatif kecil dapat meningkatkan tahanan jalan nafas.  Kematangan alveolar tidak sempurna sampai kira-kira usia 8 tahun. ^3,4

Kerja pernafasan meningkat sehingga mudah terjadi kelelahan pada otot-otot pernafasan.  Alveoli yang masih berjumlah relatif sedikit menyebabkan compliance paru menurun, sebaliknya oleh karena tulang rusuknya masih banyak mengandung tulang rawan maka compliance dari rongga dada relatif tinggi.  Kombinasi dari keduanya menyebabkan dinding dada cenderung kolaps selama inspirasi dan volume residual paru relatif rendah saat ekspirasi.  Menyebabkan menurunnya kapasitas residual fungsional (FRC), hal ini penting karena cadangan oksigen selama fase apneu (intubasi) sangat tebatas dan cenderung menyebabkan terjadinya atelektasis dan hipoksemia pada neonatus dan bayi.  Dan hal ini diperberat dengan kebutuhan konsumsi oksigen yang relatif lebih tinggi.  Ditambah lagi kendali pernafasan oleh hipoksia dan hiperkapnea belum berkembang baik pada neonatus dan bayi.  Nyatanya tidak seperti orang dewasa, hipoksia dan hiperkapnea pada neonatus dan bayi malah menekan pernafasan. ³

Pada neonatus dan bayi memiliki ukuran kepala dan lidah yang lebih besar, jalan kehidung yang lebih sempit, dan larynx yang lebih ke anterior dan cephalad (setinggi vertebra C4 dibanding vertebra C6 pada dewasa), epiglotis yang panjang, dan leher serta trachea yang pendek.  Karakteristik anantomis tersebut menyebabkan neonatus dan bayi harus bernafas melalui hidung mereka sampai kira-kira umur 5 bulan.  Kartilago cricoid merupakan titik tersempit pada jalan nafas anak dibawah 5 tahun, sedangkan pada orang dewasa titik tersempit adalah glottis.  Udema sebesar 1 mm dapat membahayakan bagi bayi dikarenakan diameter tracheanya yang masih sempit. ³

III.  Jenis-jenis LMA

Sampai saat ini berbagai jenis telah diproduksi dengan keunggulan dan tujuan tertentu dari masin-masing jenis LMA. Jenis-jenis LMA yang telah tersedia sebagai berikut:

1. LMA klasik
2. LMA flexible
3. LMA proseal
4. LMA fast track

LMA Klasik

Tidak seperti jalan nafas supraglotik, tersedia dalam berbagai ukuran, yang cocok untuk semua penderita mulai dari bayi sampai dengan dewasa.  Memilih ukuran untuk pasien pediatrik tidak dapat selalu tepat sehingga harus disediakan cadangan dalam berbagai ukuran.  Kesalahan posisi LMA pada pasien pediatrik sering dikarenakan oleh kesalahan dalam menetukan ukuran LMA yang dipakai.  Keberhasilan LMA yang klasik mendorong munculnya berbagai jenis LMA lainnya dengan beberapa tujuan tertentu seperti untuk intubasi buta disertai dengan akses ke lambung (Proseal LMA).  Jenis LMA proseal memberikan dua keuntungan: (1) adanya akses ke lambung memungkinkan untuk memasukkan selang lambung dan kemudian dekompresi lambung; (2) desain ulang terhadap balon LMA memungkinkan untuk mengembangkan balon LMA lebih besar dan posisi balon LMA yang lebih tepat terhadap jalan nafas.  ^1,2,7,8

 ^{Gambar 1.  LMA Klasik}

^{Gambar 2. LMA Flexible}

LMA Proseal

Pertanyaan apakah penderita pediatrik lebih cenderung terjadi aspirasi isi lambung daripada pasien dewasa telah menjadi bahan perdebatan dalam beberapa tahun terakhir.  Penelitian yang terbaru dan paling komprehensif telah membuktikan bahwa pasien pediatrik hanya sedikit lebih banyak terjadi penumonitis aspratif perioperatif.  Ventilasi tekanan positif yang berlebihan pada ventilasi face mask dapat menyebabkan dilatasi lambung, dan dengan meningkatnya tekanan dalam lambung, dapat meningkatkan resiko regurgitasi isi lambung.  Kebanyakan anak-anak memiliki compliance paru yang lebih besar daripada orang dewasa dan apabila level ventilasi tekanan positif yang nyaman bagi orang dewasa diberikan pada pasien anak-anak akan menyebabkan penutupan spingter esofagus atas dan bawah dan akan menyebabkan distensi lambung.  Distensi lambung yang berlebihan dapat mengurangi pergerakan diapraghma sehingga mengganggu ventilasi efektif.  LMA proseal dengan akses lambung dapat medekomprasi lambung seketika LMA dipasang.  LMA proseal lebih sesuai secara anatomis untuk jalan nafas dan lebih cocok untuk ventilasi tekanan positif. ^1,2,3